ФЕНОМЕН ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ

Боли, которые связанны с первичной дисфункцией скелетной мускулатуры, часто остаются не распознанными, что связано как с объективными диагностическими трудностями, так и с малой информированностью врачей о триггерных точках (ТТ) и миофасциальных болях. 

Триггерная точка – участок повышенной чувствительности (гиперраздражимая область) в пределах локального мышечного уплотнения, проявляющийся резкой болезненностью при пальпации и принимающий участие в различных мышечно-тонических и вегетативных реакциях (синонимы: локальный гипертонус мышцы, миофасциальная триггерная точка).

Независимо от активности, наличие триггерных точек приводит к дисфункции мышцы. ТТ могут формироваться практически во всех мягких тканях (в том числе и в фасциях), но преобладают в крупных скелетных мышцах, выполняющих статические функции. Наиболее часто ТТ встречаются в мышцах шеи и плечевого пояса (трапециевидная, ротаторы шеи, лестничные, поднимающая лопатку, надлопаточная, надостная, подостная мышцы), а также в области таза и в жевательной мускулатуре. 

Важное значение в развитии ТТ имеют однотипные движения; длительное, вынужденное положение тела или отдельных его частей (статические позно-тонические перегрузки мышц); в т.ч. значительные кинетические напряжения опорно-двигательного аппарата; неравномерный ритм рабочих операций, травмы, микротравмы. Поводом для клинической манифестации ТТ могут быть рецидивы хронических висцеральных заболеваний, а также переохлаждение и аллергия.

Морфологических изменений в зоне ТТ: изучение биопсийного материала, содержащего триггерные точки, с помощью светового микроскопа либо отрицает наличие органической патологии, либо выявляет непостоянные неспецифические дистрофические изменения в мышцах. Электронно-микроскопические исследования позволяют найти уже в начальных стадиях заболевания набухание митохондрий, изменения миофибрилл, нерегулярность расположения саркомеров.
Биохимические исследования показывают, что в зоне ТТ (локального гипертонуса мыщцы) происходит накопление биологически активных веществ (БАВ): кининов, простагландинов, гепарина, гистамина. Предполагается, что они выделяются тучными клетками в связи с миогенной ишемией, гипоксией, ацидозом, расстройствами микроциркулляции и, в свою очередь, сами способствуют повышению проницаемости капилляров. 

Считается, что объектом раздражения БАВ преимущественно являются свободные нервные окончания (ноцицепторы), связанные с сенсорными волокнами II, III и IV группы. Они иннервируют, прежде всего, связки, капсулы суставов, жировую ткань, периост, скелетные мышцы и наружные оболочки кровеносных сосудов. Большинство ноцицепторов глубоких тканей полимодальны и активируются не только механическим, но и химическим путем.

Самой известной теорией «медиаторного» происхождения ТТ является концепция Дж.Г. Тревелла и Д.Г. Симонса: при повреждении саркоплазматического ретикулема в мышечном волокне возникает область локального повышения концентрации ионов кальция, которые, используя энергию АТФ, вызывают сокращение отдельных саркомеров, формирующих участок устойчивой контрактуры. В зону микротравмы выделяется большое количество тромбоцитов - источников серотанина и других БАВ, способствующих сосудистому спазму и химической сенсибилизации ноцицепторов.  ТТ могут быть активными (встречаются относительно редко и проявляются спонтанной болью, усиливающейся при растяжении мышцы) и латентными (обнаруживаются только при пальпации). Частота встречаемости ТТ (активных) достигает максимума в среднем возрасте, чаще у женщин. Много латентных ТТ выявляется у пожилых людей. 

Оба вида ТТ могут быть источником спазма, ограничения движений, укорочения и слабости пораженных (заинтересованных) мышечных групп; их механическое сдавление способствует появлению судорожного сокращения отдельных мышечных волокон (т.е. локальный судорожный ответ), сосудистых, секреторных или пиломоторных вегетативных реакций, при этом решающее значение играет не сила надавливания, а его быстрота. 

Стимуляция ТТ инициирует болевые проявления несегментарного характера в отдаленных, но характерных от нее зонах: «характерный рисунок» (паттерн) боли. Следует помнить, что ТТ являются патогномоничным признаком миофасциального болевого синдрома МФБС). 

Характерные признаки боли, возникающей от активной (миофасциальной) ТТ: 

1 боль имеет собственный паттерн распределения (специфический рисунок) и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации;

2 боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек, носит несегментарный характер; 

3 боль локализуется в глубине мышечных тканей; 

4 боль может носить различный характер интенсивности; 

5 боль может возникать в покое или только при движениях; 

6 боль усиливается при выполнении теста на ишемическую компрессию или при пункции триггерной точки инъекционной иглой; 

7 боль может появиться внезапно в результате явного мышечного напряжения, или постепенно - при хронической перегрузке мышцы.

 Критерии диагностики МФБС: 

1. «большие» критерии (необходимо наличие всех 5): жалобы на региональную боль; пальпируемый «тугой» тяж в мышце; в пределах «тугого» тяжа имеется участок повышенной чувствительности; характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств; ограничение объема движений;  2. «малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3): воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек; локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерных точек; уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу. 

Критерии, на которые рекомендуется обращать внимание при постановке диагноза:

• при ощупывании мышц определяются болезненные узлы;
• боль возникает при сильном напряжении мышц, а также при их переохлаждении;
• болевой синдром распространяется в отдаленные от напряженной мышцы зоны тела;
• иррадиирующая боль ощущается пациентом при сдавливании или проколе определенных участков мышцы;
• при надавливании на некоторые участки мышцы наблюдается эффект пульсации.