Ассиметрии в строении тела человека

Важность понятия «асимметрия» осозналась лишь в конце XX века в связи с его значением в науке вообще и в биологии в особенности

Важность понятия «асимметрия» осозналась лишь в конце XX века в связи с его значением в науке вообще и в биологии в особенности. Данные различных наук свидетельствуют о том, что идеи симметрии и её нарушения приобретают черты принципа, т. е. основополагающей теоретической идеи, необходимой для объяснения самых разнообразных явлений. Этот принцип приобретает всё более важное значение в научном познании.

Определения симметрии (соответствие, соразмерность, гармония, однородность) и асимметрии (несоответствие, несоразмерность, неоднородность, непропорциональность), основанные на перечислении свойств объектов, дополняются другими определениями, в которых выделяются не только самые существенные свойства, но и связь между ними.

Строго говоря, «симметрия — это категория, обозначающая процесс существования и становления тождественных моментов в определенных условиях и в определенных отношениях между различными и противоположными состояниями явлений мира, асимметрией называется категория, которая обозначает существование и становление в определенных условиях и отношениях различий и противоположностей внутри единства, тождества, цельности явлений мира».

Как известно, человек по внешнему строению представляет собой зеркально симметричный право-левый объект природы. Однако при детальном рассмотрении оказывается, что осевая симметрия человеческого тела в значительной мере условна — левая половина лица не похожа на правую, правая рука на левую, левая нога на правую и т. д.

Если асимметрия лица придает каждому из нас индивидуальную неповторимость и шарм, неодинаковость рук, как правило, не причиняет никаких хлопот, то асимметрия в поясе нижних конечностей в условиях прямохождения приобретает огромное значение. В настоящем литературном обзоре рассмотрим наиболее часто встречающиеся структурные и функциональные несоответствия в биокинематической цепи позвоночник-таз-нижние конечности, к которым относятся функциональное неравенство длины опорных конечностей, уменьшенный полутаз и скрученный таз.

Функциональная разница длины нижних конечностей

Неравенство длины ног, в отличие от бытующего мнения, представляет собой широко распространенное явление. Подавляющее большинство жителей планеты могут легко убедиться в этом, стоит лишь внимательно рассмотреть собственное изображение в зеркале и обратить внимание на свою одежду и обувь. С функциональной разницей длины нижних конечностей, не придавая ей, как правило, никакого значения, ежедневно сталкиваются представители многих профессий, далеких от медицины.

Прежде всего это закройщики и портные, изготавливающие одежду или подгоняющие уже готовые промышленные образцы «по фигуре». Закройщикам хорошо известен тот факт, что при снятии одиннадцатой мерки (длина юбки) — снимается по боку от тапии до желаемой длины юбки — и двенадцатой мерки (длина брюк) — снимается по боку от талии до каблука — абсолютные величины этих мерок слева и справа у одного и того же заказчика редко равны друг другу. Промышленные образцы одежды изготавливаются по абсолютно симметричным лекалам с применением вычислительной техники, и если такая одежда требует подгонки «по фигуре», следовательно, фигура не симметрична.

Сапожники, меняющие изношенные подметки и каблуки, сталкиваются с разной степенью износа левого и правого башмака в одной паре обуви. По наблюдению А. Ф. Брандта, обувь, шитая «на две строго симметричные колодки, сидит плотнее на одной, чем на другой ноге». Человек, заблудившийся в незнакомой местности и двигающийся вперед, описывает круг, возвращаясь к исходному пункту. Всё это — проявление функциональной разницы длины нижних конечностей.

Первым медиком, обратившим внимание на широкую распространенность неравенства длины нижних конечностей, была немецкий врач Ева Браун. Важное наблюдение, сделанное в 1926 году, в дальнейшем получило своё творческое развитие. Так, Rush W.A. и Sleiner НА при рентгенологическом измерении длины ног у 1000 демобилизованных из армии военнослужащих нашли одинаковую длину ног только в 23% случаев, у остальных же 77% обследованных наблюдалась асимметрия, причем разница в длине ног находилась в пределах 0,6–0,7 см. По данным Nichols P.J.R., при обследовании 72 практически здоровых лиц у 7% из них разница в длине ног превышала 1,3 см. Pearson W.M. и соавт.  при рентгеновском обследовании 1446 школьников в возрасте от 5 до 17 лет обнаружили, что у 80% обследованных разница в длине ног составляла не менее 0,16 см, а у 3,4% — от 1,3 см и более. Автором при обследовании 142 школьников в возрасте от 7 до 14 пет разная длина ног обнаружена у 93 (65,5%) детей, причём укорочение правой ноги — у 41 (44%), левой — у 52 (56%). Величина функциональной разницы длины нижних конечностей (ФРДНК) составляла от 2,4 до 30 мм.

Здесь следует разъяснить, что автор понимает под ФРДНК.

Функциональная разница длины нижних конечностей — это наличие разницы в длине ног, приводящее к косой установке тазового кольца, независимо от причин возникновения этой разницы. Функциональную разницу длины нижних конечностей следует отличать от «истинной», или анатомической разницы, так как ФРДНК — более широкое понятие. Необходимо подчеркнуть, что ФРДНК может встречаться как при одинаковой, так и при разной анатомической длине ног. Так, например, наличие ФРДНК при отсутствии анатомической разницы наблюдается при приводящих или отводящих контрактурах бедра, одностороннем уменьшении высоты свода стопы, парезе мышц конечности и т. д. С другой стороны, наличие анатомической разницы, находящейся в определенных пределах, может компенсироваться функциональными механизмами удлинения короткой и (или) укорочения длинной ноги. При невозможности полной компенсации анатомической разницы за счет функциональных механизмов недостающая величина приводит к косой установке тазового кольца и представляет собой ФРДНК.

Рассмотрим функциональные механизмы компенсации неравенства длины опорных конечностей. Дзахов С.Д. выделяет следующие виды компенсаций: 

• наклон таза в сторону короткой ноги, 
• эквинус стопы,
• сгибание более длинной ноги в коленном и тазобедренном суставах, а также 
• сочетание перечисленных видов компенсаций. 

Наиболее частым способом компенсации укорочения конечностей в пределах 2–3 см является наклон таза в сторону короткой ноги, причём обе стопы нагружаются полностью, коленные и тазобедренные суставы разогнуты.

Вторым компенсаторным приспособлением опорно-двигательного аппарата при укорочении ноги является эквинусная установка стопы. Степень эквинуса находится в прямой зависимости от степени укорочения и колеблется в пределах 110–180°. При ходьбе на эквинированной стопе задний её отдел не участвует в нагрузке, передний отдел опущен и как бы является продолжением голени, чем и достигается некоторое функциональное удлинение конечности. Тяжесть тела больного при опоре полностью падает на кости переднего отдела стопы. В этих условиях таз приближается к горизонтальному положению. Такой тип компенсации возможен при укорочении до 6 см.

При укорочении свыше 6 см компенсация осуществляется путём сочетания наклона таза и эквинуса стопы. Когда такого сочетания бывает недостаточно, больные, стремясь выровнять длину ног, искусственно укорачивают длинную конечность. Это достигается активным замыканием коленного и тазобедренного суставов длинной ноги в положении сгибания.

При укорочении свыше 12 см больной не в состоянии самостоятельно компенсировать разницу в длине ног. Короткая нога не может участвовать в нагрузке. Передвижение возможно только в ортопедическом аппарате с двойным следом или на костылях.

На косую установку таза при неравенстве длины нижних конечностей обращают внимание многие авторы, что позволяет сделать вывод о том, что всегда при наличии ФРДНК имеет место косая установка тазового кольца по отношению к плоскости опоры и верхней половине тела, причём, чем больше величина ФРДНК, тем больше наклон таза. Так, Hull L. и Tardieu I. установили, что у человека при росте 167 см наклон таза на 10° наблюдается при укорочении ноги на 3.5 см, наклон на 20° — при укорочении на 6.8 см, на 30° — при разнице в длине ног, равной 10 см.

Следует отметить, что вероятность наличия ФРДНК увеличивается с возрастом. Так, по данным Klein K.K. среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, а среди группы студентов высшей школы — у 92%. Нескорректированная разница имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. Интересно отметить, что скорректированная в детстве разница в длине ног с возрастом уменьшается [48,62].

По данным Redler I. , у 7 из 11 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет разница в длине ног, равная 1.3–1,9 см, исчезла после ношения специальной обуви, выравнивающей длину ног. в течение 3–7 месяцев. Дальнейшее 3-летнее исследование, проведенное Klein К.К., Redler I. и Lowman C.L.  среди учащихся начальных, средних и высших школ, подтвердило необходимость коррекционного выравнивания длины ног в детском и юношеском возрасте путём временного компенсаторного подьёма пятки короткой ноги. Стимулируемый такой коррекцией механизм, который обеспечивает ускоренный рост короткой ноги и выравнивание длины обеих ног у детей и юношей, остаётся, по мнению авторов, неизвестным. Исчерпывающий ответ на этот вопрос содержится в работах А. Т. Бруско и 8.П. Омельчук. Проценко В.Н. (То, что ускоряется рост кости более стимулируемой ноги — это как раз здоровая физиологическая реакция организма. Я прошу обратить внимание на то, как ловко функциональное укорочение нам подменили анатомическим и, соответственно, свалили в кучу методы коррекции).

Следует отметить ещё одну важную закономерность — большинство авторов, изучавших неравенство длины опорных конечностей, отмечают развитие боковых искривлений позвоночного столба, направленных в сторону короткой ноги и приводящих к возникновению компенсаторного сколиоза. По мнению Pearson W.W. верхняя половина тела компенсирует разную длину ног в основном за счет искривлений позвоночника без редукции асимметрии.

Подробное рассмотрение влияния ФРДНК и других асимметрий строения биокинематической цепи таз — нижние конечности на формирование сколиотических деформаций позвоночного столба не входит в задачу данного литературного обзора ввиду значительного объёма информации, касающейся этой темы.

Уменьшенный полутаз

Уменьшенный вертикальный размер одной половины таза — значительно более редкое явление, чем наличие ФРДНК. Так, по данным Lowman C.L. у 20–30% из всех наблюдавшихся ортопедических больных был уменьшен вертикальный размер одной половины таза, причём эта костная аномалия встречалась как отдельно, так и совместно с короткой ногой обычно на той же стороне. У больного с уменьшенным вертикальным размером таза и короткой ногой на одной и той же стороне таз наклонен в сторону укорочения как в положении стоя, так и в положении сидя, что сопровождается одинаковыми симптомами в обоих этих положениях. При уменьшенном полутазе так же, как и при наличии ФРДНК, верхняя половина тела реагирует образованием компенсаторного сколиоза.
 

Уменьшенный вертикальный размер одной половины таза значительно чаще, чем ФРДНК, упускается из виду как причина искривления позвоночника. Больные с уменьшенным полутазом сидят, наклонившись в сторону уменьшения. Чаще они предпочитают сидеть, положив ногу на ногу, чем достигается подъём уменьшенной половины таза.

Уменьшение одной половины таза имеет важное значение в акушерской практике, чем объясняется большой интерес акушеров-гинекологов к рассматриваемой костной аномалии. В литературе по акушерству данная аномалия носит названия кососуженного, косопоставпенного, деформированного таза или искривления половины таза. Несмотря на разные термины, они по своей сути обозначают одну и ту же деформацию тазового кольца — уменьшение одной его половины, или уменьшенный полутаз. С цепью диагностики уменьшения одной половины таза в 1927 году Koerner J.  предложил измерять боковую коньюгату — расстояние между передней верхней и задней верхней остями подвздошной кости одной стороны. В норме боковая конъюгата составляет 14.5 см и более, уменьшение её размеров менее 13,5 см, по мнению автора, свидетельствует об уменьшении соответствующей половины таза.

Важное значение боковой конъюгаты в диагностике уменьшенного полутаза впоследствии было подтверждено рядом исследователей. Калганова Р.И.  на основании собственных исследований отметина неправильную форму ромба Михаэлиса при наличии кососуженного и деформированного таза. Следует отметить интересный факт — в литературе по акушерству некоторые авторы обращают внимание на сочетание кососуженного таза со сколиотическими деформациями позвоночного столба. Так, П. Н. Демидкин и А. И. Шнирельман, рассматривая аномалии таза при патологических изменениях в других отделах скелета, отмечают, что у женщин, страдающих сколиозами грудного и поясничного отделов позвоночника, значительно чаще встречаются асимметричные косопоставленные формы тазового кольца. При сколиозе грудного отдела позвоночника изменения формы таза встречаются намного реже, чем при сколиотической деформации поясничного отдела позвоночного столба.

Необходимо подчеркнуть, что способы диагностики уменьшения одной половины тазового кольца, предложенные акушерами и принятые в акушерской практике, неприемлемы для использования в ортопедии, так как не позволяют определить величину уменьшения вертикального размера одной половины таза, имеющую важное значение для формирования сколиотических деформаций позвоночного столба, о чём говорилось выше, а преследуют иные цели и задачи — определение способа родоразрешения и плана ведения родов.

В ортопедии при подозрении на наличие уменьшенного полутаза больного обследуют в положении сидя на твердой плоской поверхности спиной к врачу. Ступни обследуемого должны опираться на пол или подставку так, чтобы больной мог свободно просунуть пальцы кистей рук между бедрами и передним краем сиденья. В таком положении больной сидит, опираясь на седалищные бугры обеих седалищных костей. При осмотре особое внимание обращают на взаимное расположение задних верхних подвздошных остей, гребней подвздошных костей, сколиоз и наклон плечевого пояса. Если перечисленные костные ориентиры расположены на одной стороне таза ниже, чем на противоположной, имеет место компенсаторный сколиоз и наклон плечевого пояса, что, по мнению Bourdillon v. F., свидетельствует о наличии уменьшенного полутаза.

Однако результаты обследования могут быть искажены, если левая и правая половины таза повернуты относительно фронтальной поперечной оси крестца. Подробно такая патологическая установка тазового кольца — скручивание таза — будет рассмотрена в следующем разделе. Во избежание ошибочной диагностики уменьшенного полутаза следует произвести дополнительное пальпаторное обследование — большими пальцами врач фиксирует задние верхние подвздошные ости и, обхватив ладонями гребни подвздошных костей, указательными пальцами определяет положение передних верхних подвздошных остей. Если на одной стороне передние верхние, задние верхние подвздошные оси и гребень подвздошной кости расположены ниже, чем на противоположной, то это свидетельствует о наличии уменьшенного полутаза. Описанный выше способ диагностики имеет существенный недостаток — он не позволяет количественно оценить величину уменьшения одной половины таза и, соответственно, произвести ее точную ортопедическую коррекцию.

Скрученный таз

Для понимания механизма скручивания таза рассмотрим особенности крестцово-подвздошных суставов, имеющих первостепенное значение для функционирования тазового кольца как части опорно-двигательного аппарата человека.
 

Анатомически крестец клиновидно вставлен между крыльями подвздошных костей и сужен в каудальном и дорсальном направлениях. Дорсальное сужение заметно только в верхнем отделе крестца на уровне SI-SII. Суставные поверхности дисконгруэнтны — на подвздошной кости уже и длиннее, а на крестце короче и шире. Примерно в середине подвздошной поверхности имеется большой бугорок, соответствующий ямке крестца на уровне SII.

Особенно важным, но до настоящего момента спорным является вопрос о подвижности в крестцово-подвздошных суставах. Крестцово-подвздошный сустав, несмотря на всё своё анатомическое своеобразие, — истинный сустав, с суставным хрящом, синовиальной оболочкой и суставной капсулой. Особенность этого сустава заключается не только в анатомическом своеобразии суставных поверхностей, но и в мощном связочном аппарате, который укрепляет суставную сумку и значительно уменьшает подвижность сустава. Отсутствуют мышцы, которые специфически приводили бы в движение этот сустав. С клинической точки зрения желательным представляется по возможности минимальное движение. Однако с общебиологической точки зрения трудно представить себе истинный сустав без функции.

Наиболее значительным движением в крестцово-подвздошном суставе, по мнению большинства авторов, является ротация относительно фронтальной поперечной оси крестца в форме кивательного движения — нутации. Ось движения проходит через упомянутый уже бугорок на уровне SII. Это движение знакомо гинекологам по родовому акту. Weisl H.установил, что истинная коньюгата в результате нутации крестца изменяет свою длину на 5,6 мм. Эти данные были подтверждены Colachis S.C. и соавт. Mennell J.  доказал нутацию крестца рентгенологически при исследовании таза в различных положениях с применением свинцовых маркеров, укрепляемых на коже над соответствующими корреспондирующими точками.

По данным Duckworth J.W.A., при нутации крестца вентрально происходит расхождение лонных костей в симфизе, при дорсальной нутации — их сближение. Нутация может предварять движения позвоночника вверх и сверху вниз при ходьбе. Она происходит, по мнению автора, и односторонне в движущихся в обратном направлении обоих крестцово-подвздошных суставах. На стороне опорной ноги крестец наклоняется под нагрузкой позвоночного столба по отношению к фиксированной здесь подвздошной кости в направлении вперед и вниз, т. е. тазовая кость относительно сдвигается назад. Такой (движущийся в обратном направлении) механизм может быть причиной крестцово-подвздошного смещения или больше соответствует скручиванию таза.

Приоритет в открытии и дальнейшем детальном изучении скручивания таза принадлежит A. Cramer. Клинические данные скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная ость расположена с одной стороны ниже, чем с другой. Те же данные даёт паравертебральное прощупывание заднего края крыла подвздошной кости. 

Вентрально, однако, создаётся противоположная ситуация: на стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне, и наоборот.

Так же, как передние подвздошные ости, расположены вентральные отделы гребней подвздошных костей. На первый взгляд создаётся впечатление, что одна подвздошная кость повёрнута относительно другой вокруг фронтальной поперечной оси. При этом для пальпаторного исследования не имеет значения, произошло ли при относительном повороте, например, левой подвздошной кости назад сопутствующее смещение назад крестца или при относительной ротации правой подвздошной кости вперёд, что означает то же самое, сопутствующее смещение крестца вперед. 

A. Cramer видит первичный процесс в асимметричной нутации и ротации крестца относительно обеих половин таза. Если при тестировании одна подвздошная кость явно ротируется кзади, то крестец наклоняется в направлении вперёд и вниз (вентрокаудально); с другой стороны, он соответственно смещается кверху и кзади (дорсокраниально) относительно подвздошной кости. Таким образом, происходит своего рода разведение с относительной ротацией сторон таза: на стороне наклона крестца в вентрокаудальном направлении половина таза поворачивается наружу относительно своей продольной оси, на противоположной стороне она ротируется относительно фронтальной оси, проходящей через вертлужную впадину. При этом в симфизе происходит только относительное разведение с возникновением асимметрии положения лонных костей.

Следует отметить тот факт, что, детально описав механизм скручивания таза, A. Cramer не указывает основную причину возникновения асимметричной нутации крестца, ведь крестцово-подвздошные суставы, как указывалось выше, имеют мощный связочный аппарат и лишены мышц, специфически приводящих эти суставы в движение. Следовательно, причину асимметричной нутации нужно искать в близлежащих крупных суставах, имеющих мощное мышечное обеспечение. Это прежде всего тазобедренные суставы. 

Здесь уместно вспомнить о широко распространенной асимметрии человеческого скелета — функциональной разнице длины нижних конечностей. В самом деле, передвижение в вертикальном положении на конечностях, имеющих разную длину, создаёт вращающий момент, передающийся через вертлужные впадины на структуры тазового кольца, что может служить первопричиной асимметричной нутации крестца, приводящей к скручиванию таза. В таком контексте скручивание таза можно рассматривать как ещё один компенсаторно-приспособительный механизм опорно-двигательного аппарата, направленный на компенсацию функциональной разницы длины нижних конечностей в условиях прямохождения.

Однако скручивание таза приводит к статическим нарушениям, так как в складывающейся ситуации поясничный отдел позвоночного столба оказывается расположенным под углом к оси крестца, который служит своего рода фундаментом для всех вышележащих отделов позвоночника. Это неизбежно приводит к образованию компенсаторного сколиоза, как минимум, в поясничном отделе позвоночного столба, с целью поддержания равновесия тела в вертикальном положении.

К. Levit и соавт. указывают, что скручивание таза не устраняется ортопедической коррекцией и требует специального лечения методом выполнения приёмов мануальной терапии. 

В этой связи необходимо подчеркнуть, что игнорирование наличия скрученного таза вносит значительные погрешности в измерение величины функциональной разницы длины нижних конечностей вплоть до ложной диагностики. опубликовано econet.ru

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание - мы вместе изменяем мир! © econet